__________________________________________________________________________________
(найменування закінченого будівництвом об'єкта відповідно до будівельного паспорта
__________________________________________________________________________________
або затвердженого проекту будівництва, код об'єкта згідно з державним
__________________________________________________________________________________
класифікатором будівель та споруд ДК 018-2000; категорія складності)

1. Інформація про замовника

__________________________________________________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові фізичної особи, серія і номер паспорта, ким і коли виданий,
__________________________________________________________________________________
місце проживання, номер облікової картки платника податків (не зазначається фізичними особами,
__________________________________________________________________________________
які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера
__________________________________________________________________________________
облікової картки платника податків та повідомили про це відповідний орган
__________________________________________________________________________________
державної податкової служби і мають відмітку у паспорті); найменування юридичної особи, місцезнаходження,
__________________________________________________________________________________
код платника податків згідно з ЄДРПОУ або податковий номер; номер телефону)

2. Інформація про керівника замовника - юридичної особи

__________________________________________________________________________________
(посада, прізвище, ім'я та по батькові, номер телефону)
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

3. Інформація про відповідальну особу - інженера з технічного нагляду 

Найменування посади, прізвище, ім'я та по батькові, номер телефону 

Назва, номер та дата документа, що підтверджує повноваження особи на здійснення технічного нагляду 

Серія та номер кваліфікаційного сертифіката 

4. Інформація про генерального підрядника (підрядника - у разі, коли будівельні роботи виконуються без залучення субпідрядників) (за наявності)

__________________________________________________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові фізичної особи,
__________________________________________________________________________________
серія і номер паспорта, ким і коли виданий, місце проживання, номер облікової картки платника
__________________________________________________________________________________
податків (не зазначається фізичними особами, які через свої релігійні переконання відмовляються
__________________________________________________________________________________
від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та
__________________________________________________________________________________
повідомили про це відповідний орган державної податкової служби і
__________________________________________________________________________________
мають відмітку у паспорті); найменування юридичної особи, місцезнаходження, код платника податків
_________________________________________________________________________________
згідно з ЄДРПОУ або податковий номер)

5. Інформація про страхову організацію (за наявності)

___________________________________________________________________________________
(найменування, місцезнаходження,
__________________________________________________________________________________
код платника податків згідно з ЄДРПОУ або податковий номер, реквізити договору страхування)
__________________________________________________________________________________

6. Інформація про осіб, відповідальних за виконання робіт 

Найменування посади, прізвище, ім'я та по батькові, номер телефону 

Назва, номер та дата видачі документа, що підтверджує повноваження особи на виконання робіт 

Серія та номер кваліфікаційного сертифіката (обов'язково зазначається з 1 червня 2012 р.) 

Види виконаних під керівництвом відповідальної особи робіт 

7. Інформація про генерального проектувальника (проектувальника) (за наявності)

___________________________________________________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові фізичної особи,
___________________________________________________________________________________
серія і номер паспорта, ким і коли виданий, місце проживання, номер облікової картки платника
___________________________________________________________________________________
податків (не зазначається фізичними особами, які через свої релігійні переконання відмовляються
___________________________________________________________________________________
від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та
___________________________________________________________________________________
повідомили про це відповідний орган державної податкової служби і
___________________________________________________________________________________
мають відмітку у паспорті); найменування юридичної особи, місцезнаходження, код платника податків
___________________________________________________________________________________
згідно з ЄДРПОУ або податковий номер)

8. Інформація про відповідальних осіб генерального проектувальника (проектувальника): головного архітектора (інженера) проекту, особи, що здійснює авторський нагляд (за наявності) 

Найменування посади, прізвище, ім'я та по батькові, номер телефону 

Назва, номер і дата видачі документа, що підтверджує повноваження особи 

Серія та номер кваліфікаційного сертифіката (обов'язково зазначається
з 1 червня 2012 р.) 

9. Інформація про проектну документацію (будівельний паспорт)

__________________________________________________________________________________
(назва, дата, номер документа про затвердження проектної документації,
__________________________________________________________________________________
результати експертизи проектної документації (за наявності)
__________________________________________________________________________________

10. Інформація про дозвільні документи (повідомлення про початок виконання будівельних робіт, декларація про початок виконання будівельних робіт, інші документи у разі їх наявності) 

Назва документа, ким виданий або зареєстрований 

Дата подання або
реєстрації документа 

Номер документа 

11. Інформація про об'єкт 

Місцезнаходження об'єкта: 

_________________________________________________
_________________________________________________ 

Дата початку будівництва:  

_________________________________________________
_________________________________________________ 

Дата закінчення будівництва: 

_________________________________________________
_________________________________________________ 

Строк введення об'єкта (черги, пускового комплексу) в експлуатацію: 

_________________________________________________
_________________________________________________ 

12. Техніко-економічні показники об'єкта (з урахуванням результатів технічної інвентаризації) 

Опис об'єкта: 

несучі конструкції __________________________________________________________________;
огороджувальні конструкції __________________________________________________________;
фасади ____________________________________________________________________________. 

Перелік інженерного обладнання об'єкта 

Холодне та гаряче водопостачання, водовідведення, ліфт, сміттєпровід, опалення: централізоване, пічне (необхідне підкреслити), вид індивідуальних опалювальних установок (зазначити) 

Загальна площа будівлі, кв. метрів 

________________________________________________________________ 

13. Характеристика житлових будинків (з урахуванням результатів технічної інвентаризації) (за наявності) 

Кількість поверхів 

________________________________________________________________
________________________________________________________________ 

Матеріали стін 

________________________________________________________________
________________________________________________________________ 

Кількість секцій (за наявності) 

 
________________________________________________________________
________________________________________________________________ 

Кількість квартир у житловому будинку та їх площа 

Місця для постійного та тимчасового зберігання автотранспортних засобів, їх характеристика 

Загальна площа 

Кількість машиномісць 

_________________ 

_________________ 

Характеристика інших нежитлових приміщень (за наявності) 

Загальна площа нежитлових приміщень об'єкта, кв. метрів 

______________________ 

Назва нежитлового приміщення 

Функціональне призначення нежитлового приміщення (для житлових будинків) 

Загальна площа, технічні характеристики 

14. Об'єкт має такі основні показники: потужність, продуктивність, виробнича площа, протяжність, місткість, обсяг, пропускна спроможність, кількість робочих місць тощо (заповнюється щодо всіх об'єктів в одиницях виміру з урахуванням цільової продукції або основних видів послуг): 

Основні показники об'єкта 

Одиниця виміру 

За проектом 

загальний 

у тому числі пускового комплексу або черги 

15. На об'єкті виконано всі передбачені проектною документацією згідно з державними будівельними нормами, стандартами і правилами роботи. Обладнання встановлено згідно з актами про його прийняття після випробування у визначеному порядку.

Заходи з охорони праці, забезпечення вибухобезпеки, пожежної безпеки, охорони навколишнього природного середовища і антисейсмічні заходи, передбачені проектом, проведені в повному обсязі.

Роботи з оздоблення фасадів та благоустрою території, строки виконання яких перенесено через несприятливі погодні умови і які будуть виконані: 

Перелік робіт 

Строки виконання 

Організація - виконавець 

Керівник організації - виконавця 

прізвище, ім'я, по батькові керівника 

підпис керівника 

Кошторисна вартість будівництва за затвердженою проектною документацією ________ тис. гривень, у тому числі: витрати на будівельно-монтажні роботи ________ тис. гривень, витрати на машини, обладнання та інвентар _______ тис. гривень.

Вартість основних фондів, які приймаються в експлуатацію _____ тис. гривень, у тому числі: витрати на будівельно-монтажні роботи _____ тис. гривень, витрати на машини, обладнання та інвентар _________ тис. гривень.

ВВАЖАТИ ЗАКІНЧЕНИЙ БУДІВНИЦТВОМ ОБ'ЄКТ ГОТОВИМ ДО ЕКСПЛУАТАЦІЇ

Мені відомо, що за подання не в повному обсязі та недостовірних даних, зазначених у декларації про готовність об'єкта до експлуатації, встановлена відповідальність відповідно до закону. 

_________________
(найменування посади) 

______________
(підпис) 

_______________________________
(прізвище, ім'я та по батькові) 

М. П. 

Примітка. 

Кожна сторінка підписується керівником замовника або замовником (для фізичної особи) та засвідчується печаткою замовника (за наявності)