м. ____________ 

№ ________ 

___ ____________20__ р. 

__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
(найменування закінченого будівництвом об'єкта згідно з проектом, характер будівництва:
__________________________________________________________________________________
нове будівництво, реконструкція, реставрація, капітальний ремонт,
__________________________________________________________________________________
категорія складності)
__________________________________________________________________________________
(місцезнаходження об'єкта)

                                                                                                ______________________________
                                                                                                                         (код об'єкта згідно з Державним класифікатором
                                                                                                                                             будівель та споруд ДК 018-2000)

1. Будівництво здійснено генеральним підрядником (підрядником - у разі, коли будівельні роботи виконуються без залучення субпідрядників)

__________________________________________________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові фізичної особи, серія і номер паспорта, ким і коли виданий,
__________________________________________________________________________________
місце проживання (не зазначається фізичними особами, які через свої релігійні переконання
__________________________________________________________________________________
відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків
__________________________________________________________________________________,
та повідомили про це відповідний орган державної податкової служби і мають відмітку у паспорті;
__________________________________________________________________________________
найменування юридичної особи, місцезнаходження, код платника податків
__________________________________________________________________________________,
згідно з ЄДРПОУ або податковий номер)
який виконав ______________________________________________________________________
(види робіт)
__________________________________________________________________________________
та субпідрядниками ________________________________________________________________
(найменування субпідрядника)
__________________________________________________________________________________,
які виконали ______________________________________________________________________
(види виконаних робіт)
__________________________________________________________________________________

2. Проектна документація на будівництво розроблена генеральним проектувальником

__________________________________________________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові фізичної особи, серія і номер паспорта, ким і коли виданий,
__________________________________________________________________________________
місце проживання (не зазначається фізичними особами, які через свої релігійні переконання
__________________________________________________________________________________
відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків
__________________________________________________________________________________,
та повідомили про це відповідний орган державної податкової служби і мають відмітку у паспорті;
__________________________________________________________________________________
найменування юридичної особи, місцезнаходження, код платника податків
__________________________________________________________________________________,
згідно з ЄДРПОУ або податковий номер)
який виконав ______________________________________________________________________
(назва частин або розділів документації)
__________________________________________________________________________________,
та субпідрядниками _________________________________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові фізичної особи,
__________________________________________________________________________________
серія і номер паспорта, ким і коли виданий, місце проживання (не зазначається фізичними особами,
___________________________________________________________________________________
які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки
__________________________________________________________________________________,
платника податків та повідомили про це відповідний орган державної податкової служби і мають
__________________________________________________________________________________
відмітку у паспорті; найменування юридичної особи, місцезнаходження, код платника податків
__________________________________________________________________________________,
згідно з ЄДРПОУ або податковий номер)
які виконали _______________________________________________________________________
(назва частин або розділів документації)
__________________________________________________________________________________

3. Проектна документація затверджена ___________________________________________________
                                                                                                                                 (назва, дата і номер
____________________________________________________________________________________
                                                                                          документа замовника)

4. Дозвіл на виконання будівельних робіт виданий _______________________________________
                                                                                                                                                (найменування органу,
___________________________________________________________________________________
                                                                                             який видав дозвіл)

___ ____________ 20__ р. № _________

5. Будівельно-монтажні роботи виконано у строк:

початок робіт _________________;
                                           (місяць, рік)

закінчення робіт _______________
                                              (місяць, рік)

6. Об'єкт (для всіх, крім житлових будинків) має такі основні показники: потужність, продуктивність, виробнича площа, протяжність, місткість, обсяг, пропускна спроможність, кількість робочих місць тощо (заповнюється на всіх об'єктах в одиницях виміру відповідно до цільової продукції або основних видів послуг): 

Випуск продукції (надання послуг), яка передбачена проектом будівництва в обсязі, що відповідає нормам освоєння проектних потужностей, у початковий період ____________________________
 (початок випуску продукції із зазначенням обсягу)
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________

Житловий будинок має такі показники: 

7. На об'єкті виконано згідно з державними будівельними нормами, стандартами і правилами всі роботи, передбачені проектною документацією. Обладнання встановлено згідно з актами про його прийняття після випробування у визначеному порядку.

8. Заходи з охорони праці, забезпечення вибухобезпеки, пожежної безпеки, охорони навколишнього природного середовища і антисейсмічні заходи, передбачені проектом будівництва, проведено у повному обсязі.

9. Роботи з оздоблення фасаду, благоустрою території, строки виконання яких перенесені через несприятливі погодні умови і які будуть виконані: 

Перелік робіт 

Строки виконання 

Організація - виконавець 

Керівник організації - виконавця 

прізвище, ім'я, по батькові керівника 

підпис керівника 

10. Кошторисна вартість будівництва за затвердженою проектною документацією на будівництво ___________ тис. гривень, у тому числі: витрати на будівельно-монтажні роботи __________ тис. гривень, витрати на машини, обладнання та інвентар ________________ тис. гривень.

11. Вартість основних фондів, які приймаються в експлуатацію, __________ тис. гривень, у тому числі: витрати на будівельно-монтажні роботи ____________ тис. гривень, витрати на машини, обладнання та інвентар ________________ тис. гривень.

ВВАЖАТИ ЗАКІНЧЕНИЙ БУДІВНИЦТВОМ ОБ'ЄКТ ГОТОВИМ ДО ЕКСПЛУАТАЦІЇ 

Замовник 

_______________
(найменування посади) 

___________
(підпис) 

__________________
(прізвище, ім'я та по батькові) 

Генеральний проектувальник 

______________ 

___________ 

__________________ 

Генеральний підрядник (підрядник) 

______________ 

___________ 

__________________ 

Субпідрядник 

______________ 

___________ 

__________________ 

Страховик
(якщо об'єкт застрахований) 

______________ 

___________ 

__________________ 

Представник профспілкової організації
(за рішенням замовника для об'єктів виробничого призначення) 

______________ 

___________ 

__________________