Додаток 5
до Порядку прийняття в експлуатацію закінчених будівництвом об'єктів 


_______________________________________________________________
(найменування органу, який прийняв рішення про відмову у видачі сертифіката)

ВІДМОВА У ВИДАЧІ СЕРТИФІКАТА

___ ____________ 20__ р. № ______

За результатами розгляду поданої _____________________________________________________
                                                                                                                     (найменування або прізвище,
__________________________________________________________________________________
                                                                                   ім'я та по батькові замовника)
___ ____________ 20__ р. заяви про видачу сертифіката про готовність об'єкта до експлуатації встановлено:

___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________

У видачі сертифіката ________________________________________________________________
 
                                                                                (назва об'єкта згідно з проектом, характер будівництва:
___________________________________________________________________________________
                                                                 нове будівництво, реконструкція, реставрація,
________________________________________________________________________ відмовлено.
                                                капітальний ремонт, місцезнаходження об'єкта) 

______________________
(найменування посади)

М. П. 

__________
(підпис) 

_____________________
(прізвище, ім'я та по батькові) 


МСмета